《鹽城市基本醫療保險和生育保險市級統籌
實施辦法》新聞發布會

參會人員:鹽城市政府副秘書長、市政府辦公室主任、 市政府研究室主任、市政府新聞發言人姚學龍,市醫保局局長范建江,市醫保局副局長顧紅榜,市醫保中心主任馬新玉,市醫保局待遇保障和醫藥服務管理處處長吳奎。
會議時間:2019年12月23日 15:00
會議地點:市政府新聞發布廳
內容簡介:近日,我市正式出臺《鹽城市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》。為權威解讀這一重大惠民舉措,進一步提升醫保均等化便民化服務水平,擬舉辦《鹽城市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》新聞發布會。
文字實錄

姚學龍:各位媒體朋友:

大家下午好!

歡迎參加市政府新聞發布會。醫療保障是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程,是維護社會和諧穩定的重要壓艙石。最近,市政府專門出臺《鹽城市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》,進一步提高醫保統籌層次,方便群眾就醫,讓廣大參保人員更加公平地享受到同城政策、同城待遇。為做好文件的宣傳解讀和推進落實,今天我們特地邀請到市醫保局局長范建江同志、副局長顧紅榜同志,市醫保中心主任馬新玉同志以及市醫保局待遇保障和醫藥服務管理處處長吳奎同志向大家作專題介紹,并回答有關問題。

首先,請范建江局長介紹《鹽城市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》的主要內容。大家歡迎!

范建江:各位媒體朋友:

大家下午好!

首先,衷心感謝各位記者朋友多年來對我市醫療保障工作的關心支持!

為加快提升基本醫療保險和生育保險統籌層次,更好發揮基金統籌共濟功能,實現基本醫療保險和生育保險制度可持續發展,滿足人民群眾對美好生活的需要,提升醫保均等化便民化服務水平,市政府出臺了《鹽城市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》(以下稱《實施辦法》),于2020年1月起正式施行。

下面我首先介紹一下市級統籌的基本情況。基本醫療保險和生育保險的市級統籌,就是按照屬地管理原則,以設區市為統籌單位,參保人員按規定參加基本醫療保險和生育保險,實行統一政策、待遇及經辦管理服務,實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。實施市級統籌能有利于增強基金共濟力、提升基金抗風險能力、提升管理服務水平,增強制度公平性,更好發揮社會保險“大數法則”效應,在更大范圍內分散風險,保障基金安全平穩運行,提高基金使用效率。市級統籌的重點任務是基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”。統籌范圍和對象為全市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和生育保險,由原來的“七個統籌區”合并成“一個統籌區”。

關于市級統籌《實施辦法》,共分為3個部分9個章節22條。

第一個部分是總則,主要闡述了辦法制定的目的依據,統籌的范圍和對象,原則和任務。

第二個部分是基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一。

第三個部分是強化組織領導和附則。主要從加強組織實施、責任考核、協同配合、宣傳引導等4個方面明確了具體工作要求,強化市級統籌實施工作。明確本辦法自2020年1月起施行,并要求出臺相應基金結算管理辦法。

同時市醫保、財政等相關部門起草了一些配套文件,主要內容:一是堅持自愿、就近的原則,放開了在本地或市內其他縣(市、區)縣級及以下定點醫療機構就醫,實行“一卡通刷”,參保人員無須辦理轉診,直接劃卡結算;參保人員需要到市外就醫,應辦理轉診手續,可根據個人需求,選擇就醫地區,不再指定具體醫療機構,醫療費用結算按異地就醫結算辦法執行。同時規范了就醫辦理轉診手續的機構,明確了報銷比例降低幅度。二是為了適應市內就醫政策放開的需要,在我市現有框架基礎上,不降低門診待遇,設置城鄉居民門診普通疾病統籌起付標準和單日基金支付限額。三是對職工醫療保險個人賬戶劃入標準進行統一。四是將年度內職工醫療保險最高支付限額統一為全市職工年平均工資的6倍。對于原先就有限額的7個地區,限額有了很大的提高。

謝謝大家!

姚學龍:謝謝范局長!下面,請各位記者就一些具體的政策內容進行提問。

揚子晚報:請問市級統籌基本政策的主要內容有哪些呢?

顧紅榜:統一基本政策主要包括五個方面:一是統一的基本醫療保險和生育保險參保范圍;二是統一的職工醫保和生育保險繳費基數、繳費比例以及居民醫保財政補助標準、個人繳費標準;三是統一的職工醫保個人賬戶劃入辦法和標準;四是統一的享受退休人員職工醫保待遇政策;五是統一的參保人員市內就診程序、分類轉診辦法和轉市外就醫登記手續。

現代快報:市級統籌后,參保人員市內就醫購藥將有哪些便民新體驗?

馬新玉:市級統籌后,參保人員市內就醫購藥有兩個便民的變化:一是參保人員可自愿選擇在本地或市內其他縣(市、區)縣級及以下定點醫療機構就醫,參保人員在全市范圍內各定點醫療機構發生的醫療費用直接劃卡結算,也就是參保居民可以在全市所有二級及以下醫療機構(包括各縣市區人民醫院、中醫院)直接劃卡就醫結算。同時參保人員也可以在全市定點零售藥店購藥,打破了縣域之間的壁壘。為便于大家理解,下面舉三個例子:

例一:濱海縣居民李先生,在建湖縣做生意期間生病,原來只能到參保地的醫療機構就醫,市級統籌后,可以直接到建湖縣的醫療機構就醫。

例二:王先生是阜寧縣參保居民,但門診就醫只能選擇參保所在地的鎮(村)醫療機構,市級統籌后,可以到距離居住地最近的鄰近縣射陽的鎮醫院,更加地方便。

例三:阜寧縣某公司職工小王,市級統籌后到東臺出差,忘帶常用藥物,使用個人賬戶在當地醫保定點零售藥店購藥,持卡發生的購藥費用由東臺市醫保經辦機構統一結算。

第二個新體驗是參保人員需要到市區三級甲等綜合醫院、三級專科醫院就醫的,經市內定點醫院首診后辦理一次轉診手續,醫療費用報銷按規定執行,將原來各縣的“基層首診、逐級轉診”模式調整為現在的“一次轉診”模式,更方便了參保居民就醫轉診。在這里需要注意的是,未辦理轉診手續的,醫療費用報銷比例按規定降低10個百分點。

下面,舉個例子:濱海縣居民錢奶奶,因患重病需到市第一人民醫院住院治療,市級統籌前的轉診程序是由所在鎮衛生院轉診到縣醫院,再由縣醫院轉診到市一院。市級統籌后,可以由所在鎮衛生院直接轉診到市一院,既體現了分級診療,又簡化了轉診程序,節約了救治時間,達到了便民的目的。

中國新聞網:請問市級統籌后職工醫保個人賬戶劃入辦法和標準有什么變化?

吳奎:市級統籌前,各地職工醫保個人賬戶劃入辦法和標準不統一,根據省政府辦公廳實施基本醫療保險和生育保險市級統籌意見精神,將對個人賬戶劃入辦法和標準進行統一,具體為在職職工個人賬戶以本人繳費工資為基數,35周歲及以下的劃入2.5%;36周歲至45周歲的劃入3%;46周歲及以上的劃入4%。退休人員個人賬戶按本人上年度退休養老金總額的5.5%劃入。

新華日報:市級統籌后,我市將如何方便參保人員轉市外就醫?

顧紅榜:參保人員需要到市外就醫,應辦理轉診手續,可根據個人需求,選擇就醫地區,不指定具體醫療機構,醫療費用結算按異地就醫結算辦法執行。由市區三級甲等綜合醫院和三級專科醫院以及具有省級重點專科(學科)的醫院(僅限省重點專科)診療后辦理轉診手續的,市外醫療費用報銷比例比市內三級醫療機構降低5個百分點,由各縣(市、區)級醫療機構辦理轉診手續的,市外醫療費用報銷比例降低10個百分點;未辦理轉診手續的,市外醫療費用報銷比例降低20個百分點。

通過設置不同的報銷比例,引導參保人員小病在基層治療,大病到高等級醫療機構治療,促進基層首診、分級診療。同時,有利于市縣醫療機構組建醫療聯合體,推進雙向轉診。

舉個例子:市民吳女士,因惡性腫瘤需要到上海治療,原來因病轉診到上海,只能備案到具體醫院,現在只需要備案到上海即可,根據病情需要,再選擇具體醫院。

騰訊新聞:請問市級統籌后職工醫療保險年度累計納入報銷的醫療費用最高限額是多少?

吳奎:市級統籌后,職工醫療保險年度累計納入報銷的醫療費用最高限額統一為53萬元。對縣(市)參保職工來說,有了很大的提升。

比如,響水縣參保職工劉先生,因患病就醫,發生的政策范圍內醫療費用是45萬元,原來納入報銷范圍的費用只有31萬元(響水的醫療費用最高限額),現在可以全部納入報銷范圍。

鹽阜大眾報:請問市級統籌后,城鄉居民門診普通疾病待遇是如何享受的?

吳奎:一個待遇年度內,參保人員在村衛生室(社區衛生服務站)就診發生的醫療費用,報銷50%,其中家庭醫生簽約服務的報銷55%,單日基金支付限額20元(含一般診療費);在鎮(街道)醫療機構就診發生的醫療費用,每次起付標準為20元,起付標準以上部分報銷50%,單日基金支付限額45元(含一般診療費);在其他一級及以上醫療機構就診發生的醫療費用,每次起付標準為50元,起付標準以上部分報銷30%,單日基金支付限額30元。年度基金支付限額與原來相同,為750元。

新華社新華網:請問市級統籌后醫保定點機構將如何進行管理?

馬新玉:主要有三個方面:一是執行統一的定點醫藥機構協議管理辦法;實行分級分類、精細化管理,健全能進能出的動態管理機制,對申請納入協議管理醫藥機構執行統一的準入條件、評估規則和工作流程;執行統一的各類各級定點醫藥機構協議文本和考核辦法,明確權利責任義務,細化違約情形及相應處理措施。

二是全市范圍內現有的定點醫藥機構實行定點互認,統一為鹽城市醫療保險定點醫藥機構,面向全市服務;新增申請定點的,市區三級醫療機構由市醫療保險經辦機構受理,其他醫藥機構按照轄區由縣(市、區)醫療保險經辦機構受理。對確認定點的醫藥機構統一報市醫療保險經辦機構備案,作為鹽城市醫療保險定點醫藥機構。

三是市醫療保險經辦機構負責市區三級醫療機構(市三院由鹽都區負責)的醫保服務協議簽訂管理和醫保服務質量的日常監管,縣(市、區)醫療保險經辦機構負責轄區內定點醫藥機構的醫保服務協議簽訂管理和醫保服務質量的日常監管,并按月結算參保人員持社會保障卡發生的醫藥費用。

姚學龍:各位記者朋友,市政府制定出臺《鹽城市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》,充分體現了以人民為中心的發展思想,也體現了更加便民利民惠民的政策導向。剛才,范建江局長和顧局長、馬主任、吳處長一起介紹了政策的具體內容,回答了記者們關心的問題,使我們對如何實施基本醫療保險和生育保險市級統籌有了更加全面的了解。醫療保障關系到千家萬戶的切身利益,政策性強、惠及面廣,上級關心、群眾關切、社會關注。希望記者朋友們切實發揮好新聞媒體的宣傳引導和監督作用,幫助我們把醫保市級統籌的政策及時傳遞到每一類群體、每一戶家庭、每一位群眾,共同把這項惠民政策解讀好,讓老百姓充分享受到政策紅利,不斷提升獲得感和幸福感!今天發布會到此結束,感謝四位發布人,謝謝大家!

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